Demande d'adhésion Cegema

Pour les garanties Santé Monaco, Dosilia 2 et Vitanéor
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ADHERENT

Civilité :  

Mr Mme Mlle

  Situation familiale : 

Nom :  

adhésion cegema,

Prénom :  

adhésion mutuelle cegema,

Adresse :  

adhésion cegema,

Code Postal / Ville :  

adhésion cegema santé,

Profession précise de l'adhérent :  

adhésion mutuelle alpes maritimes,

Catégorie socioprofessionnelle de l'adhérent :  

adhésion alptis,

Adresse mail :  

adhésion dosilia,

Téléphone fixe :  

adhésion cegema, adhésio dosilia senior,

Téléphone mobile :  

santé cegema, mutuelle cegema,

Date d'effet souhaitée :  

   
PERSONNE(S) A ASSURER

H/F

Nom

Prénom

Date de Naissance

Régime Social

N° SocialIndiquez votre N° de sécurité sociale à 13 chiffres et la clé de 2 chiffres pour la France ou votre N° de régime social à 5 ou 6 chiffres pour Monaco

Centre gestionPour la France uniquement, indiquez l'organisme de gestion, généralement 9 chiffres

Conjoint ?  Non Oui

H/F

Nom

Prénom

Date de Naissance

Régime Social

N° SocialIndiquez votre N° de sécurité sociale à 13 chiffres et la clé de 2 chiffres pour la France ou votre N° de régime social à 5 ou 6 chiffres pour Monaco

Centre gestionPour la France uniquement, indiquez l'organisme de gestion, généralement 9 chiffres

Profession précise du conjoint :  

adhésion mutuelle alpes maritimes,

Catégorie socioprofessionnelle du conjoint :  

adhésion mutuelle alptis,

Enfant(s) rattaché(s) ?  

GARANTIE SELECTIONNEE

Choix de votre garantie: 

Renfort(s) optionnel(s): 

Option Eco:

Loi Madelin (travailleur non salarié uniquement):

Périodicité du règlement de la cotisation: 

Prélèvement automatique: 

     Jour:
Montant de la cotisation: € par
Fait à:                le
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
Prélèvements effectués sur le compte de l'adhérent ? Oui Non
Nom et adresse du titulaire du compte pour les prélèvements
Civilité :   Mr Mme Mlle
Nom :   adhésion mutuelle cegema,
Prénom :   adhésion mutuelle dosillia,
Adresse :   souscription mutuelle cegema,
Code Postal / Ville :   adhésion santé cegema,
Nom et adresse de l'établissement bancaire pour les prélèvements

Nom de la banque :  

adhesion cegema,

Adresse de la banque :  

adhésion mutuelle cegema,

Code Postal / Ville :  

adhésion santé cegema,
Compte bancaire pour les prélèvements - Identification internationale
  1 2 3 4 5 6 7  
IBAN  
B.I.C - Bank Identification Code     
RIB pour les remboursements identique aux prélèvements ? Oui Non
Nom et adresse du titulaire du compte pour les remboursements

Civilité :  

Mr Mme Mlle

Nom :  

adhésion mutuelle,

Prénom :  

adhésion mutuelle cegema,

Adresse :  

cegema adhésion mutuelle,

Code Postal / Ville :  

adhésion cegema santé,
Nom et adresse de l'établissement bancaire pour les remboursements

Nom de la banque :  

adhesion cegema,

Adresse de la banque :  

adhésion cegema mutuelle,

Code Postal / Ville :  

adhésion santé cegema,
Compte bancaire pour les remboursements - Identification internationale
  1 2 3 4 5 6 7  
IBAN  
B.I.C - Bank Identification Code     
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