Demande d'adhésion Santhia (Amis)

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ADHERENT

Civilité :  

Mr Mme Mlle    Situation familiale : 

Nom :  

adhésion mutuelle santhia monaco,

Prénom :  

 adhésion santhia monaco,

Adresse :  

 adhésion santhia,

Code Postal / Ville :  

 monaco adhésion santé,

Profession précise de l'adhérent :  

 adhésion mutuelle santhia monaco,

Catégorie socioprofessionnelle de l'adhérent :  

adhésion alptis,

Adresse mail :  

 santhia monaco,

Téléphone fixe :  

 monaco adhésion santhia, mutuelles monaco,

Téléphone mobile :  

 santé monégasque, mutuelles pour monaco,

Date d'effet souhaitée :   

    
PERSONNE(S) A ASSURER

H/F

Nom

Prénom

 Date de Naissance

Régime Social

N° SocialIndiquez votre N° de sécurité sociale à 13 chiffres et la clé de 2 chiffres pour la France ou votre N° de régime social à 5 ou 6 chiffres pour Monaco

Centre gestionPour la France uniquement, indiquez l'organisme de gestion, généralement 9 chiffres

Conjoint ?  Non Oui

H/F

Nom

Prénom

 Date de Naissance

Régime Social

N° SocialIndiquez votre N° de sécurité sociale à 13 chiffres et la clé de 2 chiffres pour la France ou votre N° de régime social à 5 ou 6 chiffres pour Monaco

Centre gestionPour la France uniquement, indiquez l'organisme de gestion, généralement 9 chiffres

Profession précise du conjoint :  

 adhésion mutuelle santhia monaco,

Catégorie socioprofessionnelle du conjoint :  

adhésion mutuelle alptis,

Enfant(s) rattaché(s) ?  

GARANTIE SELECTIONNEE

Choix de la garantie:      Renfort(s) optionnel(s): 

Loi Madelin (travailleur non salarié uniquement):

Périodicité du prélèvement automatique:      Jour du prélèvement automatique: 
Montant de la cotisation: € par
Fait à:                le
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
Prélèvements effectués sur le compte de l'adhérent ? Oui Non
Nom et adresse du titulaire du compte pour les prélèvements

Civilité :  

Mr Mme Mlle

Nom :  

adhésion mutuelle monaco,

Prénom :  

 santhia adhésion monaco,

Adresse :  

 santhia monaco,

Code Postal / Ville :  

 monaco adhésion santé,
Etablissement bancaire pour les prélèvements

Nom de la banque :  

Compte bancaire pour les prélèvements - Identification internationale
  1 2 3 4 5 6 7  
IBAN  
B.I.C - Bank Identification Code     
RIB pour les remboursements identique aux prélèvements ?Oui Non
Nom et adresse du titulaire du compte pour les remboursements

Civilité :  

Mr Mme Mlle

Nom :  

adhésion mutuelle monaco,

Prénom :  

 adhésion mutuelle santhia monaco,

Adresse :  

 monaco adhésion mutuelle,

Code Postal / Ville :  

 monaco adhésion santé,
Nom et adresse de l'établissement bancaire pour les remboursements

Nom de la banque :  

adhesion santhia monaco,

Adresse de la banque :  

 monaco adhésion mutuelle,

Code Postal / Ville :  

 monaco adhésion santé,
Compte bancaire pour les remboursements - Identification internationale
  1 2 3 4 5 6 7  
IBAN  
B.I.C - Bank Identification Code     
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