Demande d'adhésion AFPS

Pour les garanties Santé Monaco 3, Osalys Famille, Osalys Seniors 2, Osalys Essentiel 2 et Osalys TNS
IMPORTANT: Le formulaire doit être complété le mieux possible pour permettre de remplir correctement l'adhésion.
ADHERENT

Civilité :  

Mr Mme Mlle

  Situation familiale : 

Nom :  

adhésion afps,

Prénom :  

adhésion mutuelle afps,

Adresse :  

adhésion afps,

Code Postal / Ville :  

adhésion afps santé,

Profession exacte de l'adhérent:  

       Catégorie socioprofessionnelle:  

Adresse mail :  

(obligatoire pour adhésion électronique)

Téléphone fixe :  

       Mobile :  (obligatoire pour adhésion électronique)

Date d'effet souhaitée :  

   
PERSONNE(S) A ASSURER

H/F

Nom

Prénom

Date de Naissance

Régime Social

N° SocialIndiquez votre N° de sécurité sociale à 13 chiffres et la clé de 2 chiffres pour la France ou votre N° de régime social à 5 ou 6 chiffres pour Monaco

Centre gestionPour la France uniquement, indiquez l'organisme de gestion, généralement 9 chiffres

Conjoint ?  Non Oui

H/F

Nom

Prénom

Date de Naissance

Régime Social

N° SocialIndiquez votre N° de sécurité sociale à 13 chiffres et la clé de 2 chiffres pour la France ou votre N° de régime social à 5 ou 6 chiffres pour Monaco

Centre gestionPour la France uniquement, indiquez l'organisme de gestion, généralement 9 chiffres

Profession exacte du conjoint :  

       Catégorie socioprofessionnelle:  

Enfant(s) rattaché(s) ?  

GARANTIE SELECTIONNEE

Choix de votre garantie: 

Renfort(s) optionnel(s): 

Périodicité du règlement de la cotisation: 

Prélèvement automatique: 

     Jour:

Loi Madelin (travailleur non salarié uniquement):

Montant de la cotisation: € par
Fait à:                le

Mode de signature de l'adhésion :   Electronique Papier (envoi postal, délai d'adhésion plus long)

Pour les détails de la procédure de signature électronique, cliquez ici

AUTORISATION DE PRELEVEMENT
Prélèvements effectués sur le compte de l'adhérent ? Oui Non
Nom et adresse du titulaire du compte pour les prélèvements
Civilité :   Mr Mme Mlle
Nom :   adhésion mutuelle afps,
Prénom :   adhésion mutuelle osalys seniors,
Adresse :   souscription mutuelle afps,
Code Postal / Ville :   adhésion santé afps,
Nom et adresse de l'établissement bancaire pour les prélèvements

Nom de la banque :  

adhesion afps,

Adresse de la banque :  

adhésion mutuelle afps,

Code Postal / Ville :  

adhésion santé afps,
Compte bancaire pour les prélèvements - Identification internationale
  1 2 3 4 5 6 7  
IBAN  
B.I.C - Bank Identification Code     
RIB pour les remboursements identique aux prélèvements ? Oui Non
Nom et adresse du titulaire du compte pour les remboursements

Civilité :  

Mr Mme Mlle

Nom :  

adhésion mutuelle florissanté plus,

Prénom :  

adhésion mutuelle afps,

Adresse :  

afps adhésion mutuelle,

Code Postal / Ville :  

adhésion afps santé,
Nom et adresse de l'établissement bancaire pour les remboursements

Nom de la banque :  

adhesion afps,

Adresse de la banque :  

adhésion afps mutuelle,

Code Postal / Ville :  

adhésion santé afps,
Compte bancaire pour les remboursements - Identification internationale
  1 2 3 4 5 6 7  
IBAN  
B.I.C - Bank Identification Code     

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