Civilité :
Situation familiale : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Union libre Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve)
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal / Ville :
Profession exacte de l'adhérent:
Catégorie socioprofessionnelle: Agriculteurs Artisans, Commerçants Chefs d'entreprise Professions libérales Salariés du secteur privé Salariés du secteur public Retraités Etudiants Sans emploi Sans profession
Adresse mail :
Téléphone fixe :
Mobile : (obligatoire pour adhésion électronique)
Date d'effet souhaitée :
H/F
Nom
Prénom
Date de Naissance
Régime Social
N° Social
Centre gestion
H F
Sélectionnez votre régime Salarié(e) - CPAM Non Salarié(e) - RSI - RAM Monaco (CCSS, CAMTI) Monaco (SPME 100%) Monaco (SPME 80%) Rattaché au conjoint Alsace Moselle Etudiant(e) Salarié(e) Agricole Exploitant(e) Agricole
Sélectionnez votre régime Salarié(e) - CPAM Non Salarié(e) - RSI - RAM Monaco (CCSS, CAMTI) Monaco (SPME 100%) Monaco (SPME 80%) Rattaché à l'adhérent Alsace Moselle Etudiant(e) Salarié(e) Agricole Exploitant(e) Agricole Rattaché(e) à Monsieur Rattaché(e) à Madame
Profession exacte du conjoint :
Sélectionnez votre régime Rattaché à l'adhérent Rattaché au conjoint Salarié(e) - CPAM Non Salarié(e) - RSI - RAM Monaco (CCSS, CAMTI) Monaco (SPME 100%) Monaco (SPME 80%) Alsace Moselle Etudiant(e) Salarié(e) Agricole Exploitant(e) Agricole
Choix de votre garantie:
Sélectionnez votre garantie -------Osalys Famille-------- Osalys Famille 1 Osalys Famille 2 Osalys Famille 3 Osalys Famille 4 Osalys Famille 5 Osalys Famille 6 -------Osalys Seniors 2------- Osalys Seniors 2 1 Osalys Seniors 2 2 Osalys Seniors 2 3 Osalys Seniors 2 4 Osalys Seniors 2 5 Osalys Seniors 2 6 -------Osalys Essentiel 2------- Osalys Essentiel 2 1 Osalys Essentiel 2 2 Osalys Essentiel 2 3 -------Santé Monaco 3--------- Santé Monaco 3 1 Santé Monaco 3 2 Santé Monaco 3 3 Santé Monaco 3 4 -------Osalys TNS------- Osalys TNS 1 Osalys TNS 2 Osalys TNS 3 Osalys TNS 4 Osalys TNS 5
Renfort(s) optionnel(s):
non Osalys Famille Renfort HOD Osalys Seniors 2 Renfort1 Hospi Osalys Seniors 2 Renfort2 Optique Osalys Seniors 2 Renfort3 Appareil Osalys Seniors 2 Renforts 1+2 Osalys Seniors 2 Renforts 1+3 Osalys Seniors 2 Renforts 2+3 Osalys Seniors 2 Renforts 1+2+3 Osalys Essentiel 2 Renfort Hospi Osalys TNS Renfort H1 Osalys TNS Renfort H2 Osalys TNS Renfort OD1 Osalys TNS Renfort OD2 Osalys TNS Renforts H1+OD1 Osalys TNS Renforts H1+OD2 Osalys TNS Renforts H2+OD1 Osalys TNS Renforts H2+OD2
Périodicité du règlement de la cotisation:
Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle
Prélèvement automatique:
Loi Madelin (travailleur non salarié uniquement): non oui
Mode de signature de l'adhésion : Electronique Papier (envoi postal, délai d'adhésion plus long)
Pour les détails de la procédure de signature électronique, cliquez ici
Nom de la banque :
Adresse de la banque :
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